<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN">
<html>
<head>
  <title>アンケートに協力するゾ！</title>
</head>
<body
 style="background-image: url(http://www.diana.dti.ne.jp/~chi-chan/background/azi.gif);">
<basefont size="2" color="blue">
<center>
<p align="center"><b><font size="+2" color="blue">TOMO's HomePage
に関するアンケート</font></b></p>
<pre align="CENTER"><font color="red">※下記項目を入力の後、インターネットに接続してから一番下にある「送信」ボタンをクリックしてください</font><p><font
 color="red">未記入欄があっても良しψ(.. ) </font></p></pre>
</center>
<!--　お客様のCGIを呼び出すための設定　-->
<form action="/cgi-bin/user/tomohiro/form-to-mail" method="post"><!-- ここからメール設定情報 -->
  <input type="hidden" name="email" value="tomohiro@e-mail.club.ne.jp"><input
 type="hidden" name="subject" value="Tomoのページのアンケート結果"> <input
 type="hidden" name="location"
 value="http://www.roy.hi-ho.ne.jp/tomohiro/thanks.html"><!-- メール設定情報終わり --><!-- ここから相手に入力いただく質問事項 -->
  <center>
  <table width="420" height="150" border="1" cellspacing="2"
 cellpadding="2">
    <tbody>
      <tr>
        <td height="20" width="26%">
        <center><basefont size="2"><font color="orange">年　齢</font></center>
        </td>
        <td width="74%"><basefont size="2">
        <select name="age">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="-10">10歳未満</option>
        <option value="11-15">10代前半</option>
        <option value="16-20">10代後半</option>
        <option value="21-25">20代前半</option>
        <option value="26-30">20代後半</option>
        <option value="31-35">30代前半</option>
        <option value="36-40">30代後半</option>
        <option value="41-45">40代前半</option>
        <option value="46-50">40代後半</option>
        <option value="51-55">50代前半</option>
        <option value="56-60">50代後半</option>
        <option value="61-">60代以上</option>
        </select>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="20" width="26%">
        <center><basefont size="2"><font color="green">お仕事</font></center>
        </td>
        <td width="74%"><basefont size="2">
        <select name="job">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="country-man">天下人</option>
        <option value="worker">社会人</option>
        <option value="father">お父さん</option>
        <option value="mother">お母さん</option>
        <option value="teacher">教える側</option>
        <option value="student">教わる側</option>
        <option value="dreamer">夢追い人</option>
        </select>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="20" width="26%">
        <center><basefont size="2"><font color="blue">URL</font></center>
        </td>
        <td width="74%"><basefont size="2"><input name="homepage"
 type="text" size="40"></td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="20" width="26%">
        <center><basefont size="2"><font color="purple">e-mail</font></center>
        </td>
        <td width="74%"><basefont size="2"><input name="e-mail"
 type="text" size="40"></td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  <hr align="left">
  <p>
  <table width="450" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
    <tbody>
      <tr>
        <td><b><font color="BLUE" size="+2">1. </font></b></td>
        <td><font color="BLUE">興味がもてたものに○印を、とりあえず目を通したものに△印を付けてね。（タイトル左の
ボックスで選択できます）</font></td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  </p>
  <h4>
  <table width="420" border="1" cellspacing="2" cellpadding="2">
    <tbody>
      <tr>
        <td width="50" height="31"><basefont size="2">
        <select name="kaibou">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td width="160"><basefont size="2">人体解剖日記</td>
        <td width="50" height="31"><basefont size="2">
        <select name="yakuri">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td width="160"><basefont size="2">薬理学問題集</td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="kokusi">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">歯科医師国試過去問</td>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="rinsyou-nikki">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">臨床実習徒然日記</td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="kokusi">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">新米歯科医師奮闘記</td>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="shinmai-nikki">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">れぽーと</td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="report">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">歯科しりとり</td>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="risou-no-dentist">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">理想の歯医者さん</td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="ogasawara">
        <option selected="selected"> </option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">小笠原諸島へ行きたい！</td>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="hokkaido">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">北海道旅行記</td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="kii">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">紀伊半島一周</td>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="juku">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">塾講師奮闘記</td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="maze">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">迷路</td>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="quiz!">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">QUIZ!</td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="banana">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">Monkey Banana</td>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="civic">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">My civic</td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="CHICAGO">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">Meeting in CHICAGO</td>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="tawagoto">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">戯言絵空事</td>
      </tr>
      <tr>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="angura">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">あんぐらな討論場</td>
        <td height="31"><basefont size="2">
        <select name="bunko">
        <option selected="selected">　</option>
        <option value="OK">○</option>
        <option value="NG">△</option>
        </select>
        </td>
        <td><basefont size="2">今までに読んだ文庫本</td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  </h4>
  <p>
  <table width="450" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
    <tbody>
      <tr>
        <td><b><font color="BLUE" size="+2">2. </font></b></td>
        <td><font color="BLUE">このホームページをどこで知りましたか？<br>
（該当する項目をチェック！ 複数可）</font></td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  </p>
  <p>
  <table width="420" height="59" border="1" cellspacing="2"
 cellpadding="0">
    <tbody>
      <tr>
        <td width="50%" height="24"><basefont size="2"> <input
 type="checkbox" name="do-ki" value="tomo"><font size="-1">「と
も」本人から</font></td>
        <td width="50%"><basefont size="2"> <input type="checkbox"
 name="do-ki" value="friend"><font size="-1">友達の紹介</font></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><basefont size="2"> <font size="-1"><input type="checkbox"
 name="do-ki" value="from Ring">「医歯学生リング」から</font></td>
        <td height="24"><basefont size="2"> <input type="checkbox"
 name="do-ki" value="web-surfing"><font size="-1">Webサーフィンしながら</font></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><basefont size="2"> <input type="checkbox" name="do-ki"
 value="other"><font size="-1">その他</font><input name="do-ki6other"
 type="text" size="15"></td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  </p>
  <p>
  <table width="450" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
    <tbody>
      <tr>
        <td><b><font color="BLUE" size="+2">3. </font></b></td>
        <td><font color="BLUE">今後特集または連載などで取り上げて欲しいコトは？</font></td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  </p>
  <p><textarea name="thema" rows="4" cols="65"></textarea></p>
  <p>
  <table width="450" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
    <tbody>
      <tr>
        <td><b><font color="BLUE" size="+2">4. </font></b></td>
        <td><font color="BLUE">ご意見・ご感想、その他ご自由にψ(.. ) </font></td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  </p>
  <p><textarea name="objection" rows="4" cols="65"></textarea></p>
  <hr align="left">
  <p>記入が終わりましたら、インターネットに接続してから、下の送信ボタンを“一度だけ”クリックしてください</p>
<!-- 質問事項終わり -->
  <p align="center"><input type="submit" value="　　　送　　信　　　"> <input
 type="reset" value="　　　リセット　　　"> </p>
  <p align="center">(<font color="orange">*</font>^^<font color="orange">*</font>)
　<a href="http://www.diana.dti.ne.jp/%7Echi-chan/main.html">どうもありがとうございま
した</a>　(<font color="red">*</font>^^<font color="red">*</font>) </p>
  </center>
</form>
</body>
</html>
